וועדה רפואית ביטוח לאומי - כללי
הוועדות הרפואיות הן אחת החוליות אשר הסמיך המחוקק לטפל בתביעות של מבוטחים ע"פ חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה- 1995 . בענף ביטוח נפגעי עבודה, בענף ביטוח נכות, בנושא גמלת ניידות וכן בגדר חוקים אחרים, אשר המוסד לביטוח לאומי מופקד על ביצועם, מדובר על גופים "חיצוניים" למוסד לביטוח לאומי, במובן זה שהם אינם חלק ממנגנון המוסד, אם כי הוועדות פועלות במבנים של המוסד ומקבלות שירותים מנהליים ממנו.
הוועדות הרפואיות נחלקות לשני סוגים: וועדות מדרג ראשון וועדות מדרג שני- ועדות עררים.
להלן ההליכים הנוגעים לחוק ביטוח נכות כללית (בגירים)
באופן כללי יש להבחין בין שני מושגים: נכות רפואית ואי כושר להשתכר. אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו למבוטח אינם קשורים בהכרח לאובדן הכושר לעבוד. כך, לאדם יכולים לקבוע 100% נכות רפואית, אך עדין יש לבדוק אם איבד את כושרו לעבוד עקב הליקוי. לדוגמה, אדם ששתי רגליו משותקות יכול לעבוד בעבודה סטטית בישיבה, למשל מול מחשב, ולכן הוא מסוגל לעבוד למרות הליקוי.
בתחום זה בהבחנה לתחום גמלת הילד הנכה קיימים כמה שלבים לקבלת הקצבה:
א. בתחילה נקבעת הזכאות לקצבה באמצעות הנכות הרפואית. ורק מי שעבר את הסף של 40% נכות עבור עובדים ולפחות 50% נכות רפואית לעקרות בית בא בשעריה של ועדת הנכות הקובעת את הנכות התפקודית. בבסיס עקרון ביטוח נכות, נמצאת הנכות התפקודית- פונקציונאלית, שהיא העדר או צמצום כושרו של המבוטח להשתכר, כאשר סף הנכות הרפואית פיזיולוגית הוא תנאי לקביעת הוא תנאי לקביעת " אי כושר להשתכר". על פי עקרון זה, ייתכן מצב שבו מבטוח אשר נפגע בעבודה ויש לו נכות רפואית פיזיולוגית גבוהה, יהיה זכאי לגמלת נפגעי עבודה, למרות שכושר השתכרותו לא נפגע. לעומת זאת מבוטח נכה בעל נכות רפואית פיזיולוגית גבוהה (שלא עקב פגיעה בעבודה) לא יהא זכאי לקצבת נכות, אם כושר השתכרותו לא נפגע. במילים אחרות הנכות הרפואית פיזיולוגית הנדרשת לעניין ביטוח נכות היא דרישת- סף לקביעת אי כושר להשתכר (דב"ע נג 01-27 ניסים בן הרוש נ' המוסד פ"ד כו 71 ).
א.1 קביעת אחוזי נכות ע"י רופא מוסמך של ביטוח לאומי- בשלב ראשוני זה רופא מטעם המוסד קובע את אחוזי הנכות על סמך בדיקות רפואיות והמצאת מסמכים . רופא יכול לקבוע אחוזי נכות לתקופה מוגבלת כל עוד מצבו של התובע אינו יציב.. החלטת רופא מוסמך בדבר נכות רפואית תהיה בכתב ויצורפו אליה הממצאים והנימוקים. (סעיף 6 + 9 לתקנות הביטוח הלאומי… )
לנכות רכיב רפואי ורכיב תפקודי אולם לצורך החלת חוק הביטוח הלאומי והתקנות מכוחו, נמדדת הנכות בראש ובראשונה, ע"פ רשימת הליקויים הרפואיים המנויה בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה ), התשט"ז- 1956 . (סימן א / 2 לתקנות ביטוח נכות ).
ב.1 ועדה רפואית לעררים- ועדה מדרג ראשון
ועדה מדרג ראשון היא ועדה שתפקידה קביעה או מתן החלטה בשלב ראשוני של הטיפול בעניינו של המבוטח. על ועדות אלו קבע בי"ד הארצי לעבודה כי:
"ועדות אלו פועלות כגוף מעין שיפוטי, מפעולות סמכות סטטוטורית בנושא מקצועי שבתחום מומחיותן וסמכותן. זאת ע"פ בקשת המבוטח או המוסד. לפיכך, החלטתן חייבת להיות, בכל מקרה, תוצאה של בדיקה עניינית, הוגנת ושיטתית."
החובה לקיים בחינה עניינית ושיטתית ביטוייה בקיום תהליך של קבלת החלטות המורכב מממספר שלבים בסיסים וחיוניים: איסוף וסיכום הנתונים (לרבות חוות הדעת המקצועיות הנוגדות, אם ישנן כאלה), בדיקת המשמעויות של הנתונים (דבר הכולל, במקרה של תזות חלופות, גם בדיקת מעלותיהן ומגרעותיהן של התזות הנוגדות 9 ולבסוף, סיכום ההחלטה המנומקת. תהליך זה מבטיח, כי כל השיקולים העניינים יובאו בחשבון, כי תעשה בחינה הוגנת של כל טענה, וכי תגובש החלטה אותה ניתן להעביר בשבט הביקורת המשפטית והציבורית.
הועדה הרפואית מדרג ראשון היא אורגן אשר חבריו (הפוסקים הרפואיים) אינם מתמנים ע"י מנהלת המוסד (בדומה לפקיד התביעות ) אלא ע"י שר העבודה והרווחה, כאמור בסעיף 118 (ב ) לחוק ובתקנה 1 לתקנות הנכות. בכך מובטחת אי תלותם של חברי הוועדה במוסד.
הרכב ועדה רפואית לערערים- תורכב משניים או שלושה רופאים ע"פ רשימה של רופאים אשר שמותיהם כלולים ברשימת חברי הוועדות הרפואיות. הם אינם עובדי הביטוח הלאומי.
חשוב לציין
א. כי אותו רופא מוסמך אשר קבע את אחוזי הנכות לא יהיה חבר באותה ועדה.
ב. לכאורה, קיימת חובה כי לפחות אחד הרופאים היושבים בוועדה צריך להיות בקיא בתחום הפגיעה או בליקוי העיקרי ממנו סובל התובע.
אולם מה קורה כאשר לאותה תסמונת קיימים כמה ליקויים, האם ישבו בוועדה כמה רופאים מומחים?
הלכה פסוקה ( שהינה ישימה גם לוועדות הערערים) קבעה עד לאחרונה, כי אין יסוד משפטי לטענה שצריך שישב בועדה יותר ממומחה אחד לתחום רפואי כל שהוא. ברם אם הנכה לוקה בריבוי פגימות (יותר משלוש) והוועדה מורכבת ממומחים בתחומים הרלוונטים, אין חובה שהוועדה תכלול מומחה אחד בתחום כל פגיעה שבמבוטח. אולם לאחרונה
הורחבה ההלכה וכך נפסק:
"יש ליתן בידי הוועדה כלים טובים וראויים יותר, כדי שתיטיב לעשות את מלאכתה ולקבוע אם הנכות נובעת מהפגיעה ובאיזו מידה. כיום מונה מדע הרפואה תחומים רבים אשר אף הם נחלקים לתחומים צרים וספציפיים, ועל הוועדות הרפואיות להביא בחשבון התפתחות זו ולפעול על פ יה…עם זאת , יש לאזן בין הצורך לכלול בהרכב הועדה הרפואית מומחה בתחום צר וספציפי של הפגיעה הנדונה, לבין היכולת המעשית והתקציבית לכלול בועדה רפואית מומחים של תת התחום בכל תחום שהוא.
האיזון המתאים והנכון בין שני אינטרסים אלו הוא:
כאשר מוגשת לוועדה חוות דעת אשר ניתנה ע"י מומחה בתחום הספציפי (כמו – מומחה לכף היד), על הוועדה להתייעץ עם יועץ רפואי המומחה באותו תחום צר, וזאת- בנוסף לחובה לכלול בהרכב אורטופד מהתחום הרחב. ( עבל 425/99 המוסד לביטוח לאומי נ' סעדיה יהודה (טרם פורסם).
הדבר מקבל משנה תוקף בתסמונות נדירות בהן קיים מומחה ספציפי לתסמונת אשר מתבקש שיהיה חבר בוועדה.
ג. בהחלטתם מסתמכים חברי הוועדה על החומר הרפואי הקיים בתיק, וחייבים הם גם לבדוק את האדם פיזית באופן כללי אולם יתכנו מקרים בהם לא ייבדק האדם פיזית. הם רשאים לעכב את החלטתם עד קבלת חוות דעת מרופא מומחה נוסף או ביצוע בדיקות אשר לדעתם חסרות בתיק.
ד. ועדה רפואית לעררים חייבת להתייחס לתעודות רפואיות אשר היו לדרג הראשון.
ה. רק עם מתן הנימוקים שהניעוה להחליט כפי שהחליטה כפי שהחליטה מסיימת הוועדה הרפואית לעררים את מלאכתה, שכן רק אז מתאפשרת הביקורת השיפוטית כמתחייב מהחוק.
| 
